АНКЕТА - ПРОБУЖДЕНИЕ
Прошу вас внимательно ознакомится и заполнить все
обязательные поля корректно.
Сведения о родителе
1. ФИО
2. ИИН родителя
3. Контактный номер:
Сведения о ребенке
1. ФИО
2. ИИН ребенка
2. Контактный номер:
3. Школа
4. По какой причине Вы решили отправить своего ребенка в тренинговую поездку?
Сведения о семье:
1. Количественный состав семьи:
2. Количество детей в семье
3. Состав семьи
полная
неполная
4. Если семья полная, родители:
оба родителя родные
отчим/мачеха
опекуны
5. Если семья неполная назовите причину
потеря кормильца
развод
мать-одиночка
полная семья
6. Какие отношения у Вас с ребёнком в семье? Оцените по шкале от 1 до 5
(1 – полное непонимание, 5 – полное взаимопонимание, дружеские отношения)
1
5
Сведения о психологическом состоянии
и здоровье ребенка
если не имеются напишите слово
"нет"
, если есть уточните какие именно
1. Наличие пищевых аллергий и иной непереносимости
если не имеются напишите слово нет, если есть уточните какие именно
2. Наличие аллергий на медикаменты и непереносимости медицинских препаратов
3. Хронические заболевания
4. Есть ли особые предпочтения в еде (вегетарианство)?
5 Необходимость принимать лекарственные препараты
6. Психические заболевания
7. Психологические особенности
8. Иные ограничения для пребывания в Лагере
9.Наличие или отсутствие противопоказаний для направления в Лагерь*
* Противопоказаниями для направления в Лагерь являются:
не имеются противопоказания
все заболевания в период обострения;
все формы туберкулеза различных органов и систем;
ревматизм в активном и межприступном периоде, до снятия с диспансерного учета;
приобретенные и врожденные пороки сердца и сосудов, в том числе оперированные;
гипертоническая болезнь;
заболевания крови и кроветворных органов;
эпилепсия, другие судорожные припадки и их эквиваленты;
острые психические заболевания и реактивные состояния;
бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма;
язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки;
острый нефрит, пиелонефрит - не ранее 5 лет после стихания острого процесса, хронический нефрит, почечно-каменная болезнь, врожденные аномалии почек, сопровождающиеся нарушением их функции;
сахарный диабет, тиреотоксикоз;
все заразные, паразитарные заболевания кожи (чесотка, грибковые поражения и др.);
алкоголизм, наркомания и токсикомания.
10. Дата заезда
84 Пробуждение (14–21 июня) (лето 2025)
85 Пробуждение (22–29 июня) (лето 2025)
86 Пробуждение (5–12 июля) (лето 2025)
87 Пробуждение (13–20 июля) (лето 2025)
88 Пробуждение (26 июля – 2 августа) (лето 2025)
89 Пробуждение (3–10 августа) (лето 2025)
90 Пробуждение (16–23 августа) (лето 2025)
Подтверждаю достоверность и актуальность заполненных данных.
Нажимая на кнопку вы даете согласие на сбор и обработку персональных данных, а также персональных данных лиц, в интересах которых вы действуете.
Отправить