АНКЕТА - КИДС
Прошу вас внимательно ознакомится и заполнить все обязательные поля корректно.
Сведения о родителе
1. ФИО Родителя
2. ИИН Родителя
3. Контактный номер:
Сведения о ребенке
1. ФИО
2. ИИН Ребенка
3. Контактный номер:
4. Школа
5. По какой причине Вы решили отправить своего ребенка в тренинговую поездку?
Сведения о семье:
1. Количественный состав семьи:
2. Количество детей в семье
3. Состав семьи
полная
неполная
4. Если семья полная, родители:
оба родителя родные
отчим/мачеха
опекуны
только мама/отец
5. Если семья неполная назовите причину
потеря кормильца
развод
мать-одиночка
полная семья
6. Какие отношения у Вас с ребёнком в семье? Оцените по шкале от 1 до 5
(1 – полное непонимание, 5 – полное взаимопонимание, дружеские отношения)
1
5
Сведения о психологическом состоянии и здоровье ребенка
если не имеются напишите слово
"нет"
, если есть уточните какие именно
1. Наличие пищевых аллергий и иной непереносимости*
*если не имеются напишите слово нет, если есть уточните какие именно
2. Наличие аллергий на медикаменты и непереносимости медицинских препаратов
3. Хронические заболевания, физические травмы, перенесенные операции
4. Есть ли особые предпочтения в еде (вегетарианство)?
5 Необходимость принимать лекарственные препараты
6. Психические заболевания
7. Психологические особенности
8. Иные ограничения для пребывания в Поездке
9. Наличие или отсутствие противопоказаний для направления в Поездку*
* Противопоказаниями для направления в Поездку являются:
не имеются противопоказания
все заболевания в период обострения;
все формы туберкулеза различных органов и систем;
ревматизм в активном и межприступном периоде, до снятия с диспансерного учета;
приобретенные и врожденные пороки сердца и сосудов, в том числе оперированные;
гипертоническая болезнь;
заболевания крови и кроветворных органов;
эпилепсия, другие судорожные припадки и их эквиваленты;
острые психические заболевания и реактивные состояния;
бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма;
язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки;
острый нефрит, пиелонефрит - не ранее 5 лет после стихания острого процесса, хронический нефрит, почечно-каменная болезнь, врожденные аномалии почек, сопровождающиеся нарушением их функции;
сахарный диабет, тиреотоксикоз;
все заразные, паразитарные заболевания кожи (чесотка, грибковые поражения и др.);
алкоголизм, наркомания и токсикомания.
болезни желчевыводящих путей;
10. Дата заезда
38 Кидс (7–14 июня) (лето 2025)
39 Кидс (14–21 июня) (лето 2025)
40 Кидс (22–29 июня) (лето 2025)
41 Кидс (5–12 июля) (лето 2025)
42 Кидс (13–20 июля) (лето 2025)
43 Кидс (26 июля – 2 августа) (лето 2025)
44 Кидс (3–10 августа) (лето 2025)
45 Кидс (16–23 августа) (лето 2025)
Подтверждаю достоверность и актуальность заполненных данных.
Нажимая на кнопку вы даете согласие на сбор и обработку персональных данных, а также персональных данных лиц, в интересах которых вы действуете.
Отправить
памятка для родителей